Startseite Was ist die Franchise? Was ist der Selbstbehalt? (Begriffserklärung Krankenkasse)

Was ist die Franchise? Was ist der Selbstbehalt? (Begriffserklärung Krankenkasse)

Web-RatgeberWer sich zum ersten Mal mit der eigenen Grundversicherung bei der Krankenkasse befassen muss, stösst oftmals auf unverständliche Begriffe und viele offene Fragen. Deshalb sollen im Folgenden Begriffe und offene Fragen geklärt werden. Zusätzlich findet man einige wertvolle Tipps für die Grundversicherung.

Ist eine Krankenversicherung in der Schweiz obligatorisch?

Ja, die Grundversicherung in der Schweiz ist obligatorisch. Auf sie kann man nicht verzichten. Falls bei einer Person eine Grundversicherung fehlt, wird eine solche vom Wohnkanton verordnet.

Aus diesem Grund darf Sie eine Grundversicherung auch nicht ablehnen. Mehr dazu unter: Darf mich eine Krankenkasse ablehnen?

Was ist eine Prämie?

Die Prämie ist der Betrag, den man monatlich an die Krankenkasse zahlt. Sie ist die Gegenleistung dafür, dass die Versicherung das Risiko trägt und im Krankheitsfall Kosten übernimmt.

Was ist eine Franchise?

Die Franchise bezeichnet den Betrag, welcher der Versicherte pro Jahr selber zu bezahlen hat, bis die Krankenversicherung die weiter anfallenden Kosten übernimmt. Für junge Erwachsene (18-25 Jahre) und Erwachsene beträgt die Standardfranchise 300 Franken. Versicherte können aber freiwillig eine höhere Franchise bis zu max. 2500 Franken wählen. Da sie so einen grösseren Teil des Risikos selber übernehmen, wird dafür die monatliche Prämie reduziert. Bei Kindern liegt die tiefste Franchise bei 100, die höchste bei 600 Franken. Welche Franchise soll ich wählen?

Was ist der Selbstbehalt?

Wenn die Franchise bereits ausgeschöpft ist, zahlt die Versicherung für anfallende Kosten (z.B. Arztrechnung). Ein kleiner Teil davon (10%) muss aber weiterhin vom Versicherten bezahlt werden. Jedoch muss ein Selbstbehalt nur bis zu einem Maximalbetrag bezahlt werden. Bei Erwachsenen liegt dieser bei 700 Franken pro Jahr, bei Kindern bei 350 Franken. Ist auch dieser Betrag ausgeschöpft, fällt der Selbstbehalt weg und die Krankenkasse trägt alle weiteren Gesundheitskosten. Ausnahme: Bei Medikamenten, für welche es eine gleichwertige, günstigere Alternative (Generika) gäbe, gilt ein Selbstbehalt von 20%.

Welche Franchise soll ich wählen?

Damit die Krankenkasse die Kosten trägt, muss die Franchise als Grenzbetrag erreicht sein. Bis dahin zahlt man die Gesundheitskosten aus eigener Tasche. Gesunde Menschen, die mit geringen oder gar keinen Kosten rechnen, sollten in der Regel eine hohe Franchise wählen. So tragen sie anfallende Kosten zwar selber, sparen aber dank tieferen Prämien. Wenn hohe Kosten erwartet werden, macht die tiefste Franchise Sinn. Man zahlt zwar höhere Prämien, muss aber maximal 300 Franken (plus Selbstbehalt) der Kosten übernehmen. Experten empfehlen, auf die Franchisen dazwischen (Kinder: 200, 300, 400, 500 Franken; junge Erwachsene und Erwachsene: 1000, 1500, 2000 Franken) eher zu verzichten, diese lohnen sich oft nicht.

Welches Krankenkassen-Modell sollte ich in der Grundversicherung wählen?

Die Wahl des Modells in der Grundversicherung hängt von den eigenen Bedürfnissen ab. Am meisten Freiheiten bietet einem klarerweise das Standardmodell, welches die freie Arztwahl garantiert und wo auch die Möglichkeit besteht, direkt einen Spezialisten aufzusuchen. Diese Freiheiten wirken sich aber auch auf die Prämie aus: Diese ist meist um einiges teurer, als bei alternativen Modellen.

Eine Alternative dazu ist zum Beispiel das Telmed-Modell. Hier ist man verpflichtet, zuerst eine Hotline anzurufen, wo eine medizinische Erstberatung durch medizinisch geschultes Personal angeboten wird. Erst danach ist ein Gang zum Arzt möglich (Ausnahmen bilden medizinische Notfälle).
Weiter gibt es das sogenannten Hausarzt-Modell: Als Versicherungsnehmer ist man verpflichtet, zuerst seinen Hausarzt aufzusuchen, welcher dann womöglich an einen Spezialisten weiterverweist. Ein direkter Gang zum Spezialisten ist also nicht erlaubt.  Je nach Ausgestaltung des Modells kann man seinen Hausarzt frei wählen oder es wird eine Reihe von Hausärzten vorgeschlagen, aus welchen man aussuchen kann.

Eine weitere Option ist das «HMO»-Modell. Hier verpflichten sich die Versicherten, im Krankheitsfall immer zuerst eine bestimmte Gruppenpraxis aufzusuchen. All diese Alternativmodelle – die Aufzählung ist nicht abschliessend – sind günstiger als das Standardmodell. Teilweise kommen auch Kombination davon vor. Wenn Versicherte aber gegen die Regeln eines solchen Modells verstossen, können Sanktionen verhängt werden. Die Regeln der Krankenkassen sind sehr verschieden. Einige stufen zum Beispiel Versicherte bei Regelverstössen ins teurere Standardmodell zurück. Andere gehen viel weiter und weigern sich, die Kosten einer Behandlung zu übernehmen – was für Versicherte sehr teuer werden kann. Es lohnt sich deshalb, die Modelle und deren Bedingungen genau zu prüfen und Regelverstösse zu vermeiden

Weitere Informationen

Bei Fragen zur Krankenversicherung steht Ihnen unsere Beratung gerne zur Seite:

Was muss ich bei einer Zusatzversicherung beachten?

Wie wechsle ich die Krankenkasse?

Weitere Fragen zum Thema Gesundheitskosten

Bei Differenzen zwischen Ihnen und dem Versicherer:

Ombudsstelle Krankenversicherung
Morgartenstrasse 9
Postfach 3565
6002 Luzern
041 226 10 10
www.om-kv.ch

 

zuletzt aktualisiert am 30.9.2019

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